سيرياستيبس :

يعتبر التأمين الصحي واحدا من الإنجازات التي تدل على اللحاق بالركب الحضاري والتطورات الجارية على جميع الأصعدة.. ولكن كيف تحقق شركات التأمين الغاية من إنشائها؟ ومن المسؤول عن حالة عدم الرضا لدى الغالبية من المشتركين المؤمن عليهم؟ ولماذا يتم إشراك كل الموظفين في التأمين رغماً عنهم؟ وكيف يتم صرف الوصفات الطبية؟

*التأمين يرهقنا ولا يساعدنا..

تصف المُدَرِّسة لجين التأمين الصحي بالسيىء وغير المجدي فهو لا يقدم خدمات للموظفين وتؤكد أنّها ومنذ بداية العام احتاجت إلى ثلاث مراجعات للطبيب حيث تقاضى أجرة للمعاينة ولم يعاملها على التأمين بالرغم من إبرازها بطاقة التأمين الصحي واشتراكه كطبيب في هذه الخدمة حيث (كارمها)على حد قوله وتقاضى فقط أربعة آلاف ليرة سورية ورغم ذلك تم رفض الوصفة من قبل شركة التأمين ولا تعلم حتى الآن سبب الرفض وانها لجأت إلى شراء الدواء على حسابها.. وأمّا التأمين فلم تستفد منه حسب قولها ويتم رفض الوصفات بدون تبرير من الشركة صاحبة القرار.

* إجباري والدواء غير مشمول..
وسيم (موظف) أكد أنّ التأمين شكلي فقط، وأضاف نحتاج إلى واسطة لنجد من يصف لنا الدواء ولا يتم صرف الدواء إلا بصعوبة حيث نمرض ونشفى ريثما تأتي الموافقة على الدواء، وفي النهاية لا تأتي الموافقة وإن حدث ووافقت شركة التأمين وتكرمت علينا نجد أنّ الوصفة ناقصة والحجج جاهزة (غير مشمول بالتأمين والدواء غير موجود)، لذلك يفضل أنّ يكون الاشتراك بالتأمين الصحي اختيارياً وليس اجبارياً.

*الشعور بالتسول والفيتامينات ترفيه..

رنيم (موظفة) تحدثت عن سوء المعاملة التي يتلقاها المؤمن عليهم من قبل بعض مقدمي الخدمة الصحية من الأطباء المتعاقدين والصيدليات، مؤكدة أن المؤمن عليه يشعر بأنه (يتسول) الخدمة من هؤلاء نتيجة المعاملة غير اللائقة التي يتلقاها المريض من بعض هؤلاء، كما أن التأمين لا يشمل وصفات الفيتامينات رغم الحاجة الملحة لها ورغم الأمراض الناتجة عن نقصها، حيث يسبب نقصها آلاماً وأوجاعاً وخاصة في الأعصاب والنشاط العام، وبالرغم من كل ذلك فهي غير مشمولة بالتأمين، مؤكدة أنّ هناك نظرية أنّ الفيتامينات للترفيه وليست ضرورية مشيرة إلى الغلاء في أسعار السلع بدون استثناء ولذلك الفيتامينات ضرورية جداً تحت بند العلاج والوقاية من الأمراض الخطيرة التي يسببها نقصها.

*الانتقائية السلبية مرفوضة..

مدير عام هيئة الإشراف على التأمين الدكتور “رافد محمد” أكد للثورة أنّ التأمين ملزم لكافة العاملين بمجرد اشتراك الجهة التي يتبع لها العامل بالتأمين الصحي، مضيفاً أنّ لهذا الاشتراك أساسا علميا وعمليا تأمينيا حيث لا يجوز في العقود الجماعية حصول ما يسمى الانتقائية السلبية (بمعنى أن يؤمّن صاحب الخطر الرديء فقط أي المريض).

* بروتوكولات طبية..

وفيما يخص رفض وقبول الوصفات الطبية أوضح الدكتور “محمد” أنّ ذلك يتم بالاعتماد على المعايير الطبية العالمية، مؤكداً يجب أن يتم التوافق بين الأدوية الموصوفة وتشخيص المرض واختصاص الطبيب الذي كتب الوصفة الطبية كما يتم الرفض والقبول بناءً على التاريخ المرضي للمؤمن عليه خلال الفترات السابقة، وفيما إذا تمت المقارنة من طبيب آخر وضمن ذات المدة إضافة إلى رفض الوصفة أو جزء منها استناداً إلى عقد التأمين الصحي وأضاف علماً أنه تتم الموافقة على المطالبات من قِبل كادر طبي متخصص في شركات الإدارة.

* العلاجية وليس الوقائية..

وبخصوص عدم شمل الفيتامينات ضمن مظلة التأمين الصحي أكد الدكتور “محمد” أنّ التأمين الصحي يغطي الأمراض العلاجية وليس الوقائية مضيفاً أنّ التأمين الصحي يغطي الفيتامينات العلاجية مثل فقر الدم ونقص الكالسيوم وغير ذلك.
وفيما يخص الوصفات الدائمة لذوي الأمراض المزمنة أوضح د.”محمد” أنّ الأدوية المزمنة تغطى وفق استمارة الأدوية المزمنة وتوقّع ويختم عليها الطبيب المختص، مضيفاً أنّه أي دواء يؤخذ لفترة أكثر من شهر يعتبر دواء مزمنا وبحاجة لتقديم استمارة أدوية مزمنة، مؤكداً أن أدوية الأمراض المزمنة ليست بحاجة لوصفة كل شهر بل يتوجب على حامل بطاقة الأدوية المزمنة أن يتوجه بين (١_١٠) من كل شهر إلى أي صيدلية متعاقدة مع التأمين للحصول على الأدوية المطلوبة.

* أدوية أعشاب مستثناة..

بيّن الدكتور “رافد محمد” أنّ أدوية الأعشاب مستثناة وفق شروط العقد مؤكداً أنّه تم فتح استثناء للأدوية الطبية العشبية التي أثبتت فعاليتها الطبية مثل (البروسبان _هوستاجيل) وهو الاستثناء الوحيد لأدوية الأعشاب وفي حال عدم توافرها يمكن استبدالها بأدوية تحمل نفس التركيب الدوائي العشبي.

*حققنا وفراً من القصاصات..
أما أخذ قصاصة من علبة الدواء وإرسالها إلى شركة التأمين للتأكد أنّ المشتركين (مرضى وصيدليات وأطباء) يلتزمون بالوصفات الطبية ولا يقومون باستبدالها فقد أكد الدكتور “محمد” أنّ هذه الخطوة حققت وفراً لصالح شركات التأمين وتم عكس هذا الوفر لصالح المؤمن عليه حامل بطاقة التأمين الصحي.. وفيما يخص زيادة استغلال بعض الصيدليات التي تقوم باستبدال الدواء بمواد أخرى حيث باتت تأخذ نسبة من المشترك لتقبل بتبديل الدواء إضافة إلى ربحها السابق وهنا فتحت طريقة أخذ القصاصات المجال لاستغلال بعض الصيدليات، حيث أكد الدكتور “محمد” أنّه يتم عرض ملف الصيدلية المخالفة على لجنة سوء الاستخدام ويفصل من الشبكة الطبية ويتم حسم مستحقاته عن الشهر الذي ثبتت فيه المخالفة.. وبالنسبة للشخص المؤمن عليه يتم تجميد استخدام بطاقته لمدة ستة أشهر ثم يوضع تحت المراقبة إضافة لإبلاغ الجهة التي يعمل بها.

*الشكوى في حال الاستغلال..

وأمّا الأطباء المتعاقدون مع التأمين والذين يتقاضون أجوراً من المشتركين فقد أكد أنّه يحق لأي شخص تعرض لاستغلال من إحدى الجهات “صيدلية أو طبيب أو مخبر” التقدم بشكوى إلى الهيئة العامة للتأمين أو شركة التأمين أو المؤسسة السورية للتأمين حيث تقوم الهيئة بمعالجة الموضوع وإرجاع المبالغ التي تم دفعها لحامل البطاقة.

*ختاماً..
يبدو أنّ التأمين الصحي لا يجد قبولاً لدى المشتركين المجبرين على الاشتراك حاله كحال الكهرباء والماء وباقي الخدمات.. وتبقى أبواب كثيرة مشرعة للتأمين كالمشافي وغيرها والتي لم نتطرق لها حتى الآن.

الثورة